Intervista con la dr.ssa Roberta Cimino
I DISORDINI TEMPOROMANDIBOLARI e le possibili relazioni con il mal di testa, le cervicalgie e l’occlusione:
Intervista con la dr.ssa Roberta Cimino, specialista in ortognatodonzia e gnatologia
Si parla molto, oggi di Disturbi Cranio mandibolari o cranio-cervico-mandibolari, ma cosa sono?
I disordini cranio mandibolari o temporomandibolari (DTM) sono disturbi del sistema stomatognatico che hanno la loro origine nella muscolatura masticatoria e/o nelle articolazioni temporomandibolari o in entrambe e nei tessuti a loro connessi. L’eziologia e la patogenesi sono a tutt’oggi poco conosciute. Si riconosce un’eziologia multifattoriale nella quale rientrano fattori anatomici, macrotraumi, microtraumi (come le parafunzioni, tra le quali il bruxismo), l’occlusione, e fattori genetici.
Ci dica, dr.ssa Cimino, come si diagnostica un DTM e chi è lo specialista che dovrebbe fare tale diagnosi?
La diagnosi è una diagnosi soprattutto clinica, oggi seguiamo in molti i Diagnostic Criteria, riconosciuti a livello internazionale, che consentono di arrivare, dopo un’iter diagnostico molto preciso, alla diagnosi e quindi consente di approcciarci al paziente disfunzionale nel modo più corretto possibile, facendo un’adeguata diagnosi differenziale, che consentirà di individuare i soggetti che necessiteranno del consulto di altri specialisti, quale il neurologo o il reumatologo o altro.
Lo specialista che visita il paziente disfunzionale, cioè un paziente che si presenta per un dolore al viso, alla testa, o per un rumore durante i movimenti mandibolari o per una limitazione funzionale, quindi una difficoltà ,ad es., ad aprire bene la bocca, sarà lo gnatologo, quindi un’odontoiatra o medico dentista specialista in gnatologia , che corrisponde alla specialità di Ortognatodonzia e Gnatologia.
Il paziente con DTM può soffrire anche di mal di testa, quindi di una cefalea dipendente dal DTM?
Si, il paziente con DTM può soffrire di un mal di testa attribuibile al DTM, e questo tipo di mal di testa può essere facilmente diagnosticato durante la visita al paziente, facendo una diagnosi differenziale con l’emicrania o altri tipi di cefalee che richiederanno, invece, la consulenza del neurologo. Per la cefalea attribuibile a DTM potremo, invece, intraprendere delle terapie che aiutino il paziente sia nella risoluzione del DTM che del mal di testa.
Dr.ssa ci dica, ma le cervicalgie e quindi i disturbi della spina cervicale possono essere causa di un DTM o coesistere in un paziente con DTM?
Possiamo dire che per ora sappiamo sicuramente che problemi di DTM e problematiche della spina cervicale possono coesistere in uno stesso paziente disfunzionale; ci sono lavori in letteratura che spiegano le molteplici connessioni anatomiche e possibili correlazioni tra DTM e cervicale, pertanto anche in questo caso le terapie specifiche per l’uno o l’altro distretto potranno dare beneficio ad entrambe le strutture.
Spiego meglio: se un paziente ha dolore cervicale ed intraprende terapie dal fisioterapista per curare la sua cervicale potrà beneficiarne anche a livello mandibolare, ad esempio aprendo meglio la bocca, e giovando di una riduzione del dolore temporomandibolare, se questo era presente in associazione al problema cervicale.
Viceversa una terapia fisica a livello temporomandibolare può migliorare la mobilità cervicale associata a mal di testa; quindi i fisioterapisti devono porre attenzione alle caratteristiche dei pazienti temporomandibolari con mal di testa, nei quali potrà non sarà sufficiente un trattamento per la spina cervicale per risolvere la loro sintomatologia.
È stato sottolineato come il trattamento del fisioterapista diretto alla spina cervicale possa dare beneficio, riducendo il dolore a livello dei muscoli masticatori e consentendo al paziente di avere un aumento dell’apertura della bocca senza dolore.
Scientificamente si parla dell’efficacia delle terapie manuali per il trattamento dei DTM, pur trattandosi a tutt’oggi di un’efficacia ancora moderata per cui abbiamo bisogno di più dati a supporto di ciò; sicuramente però è da sottolineare l’importanza di far lavorare insieme dentisti, fisioterapisti ed altri specialisti del settore
Adesso dr.ssa ci dica cosa pensa della relazione dei DTM con l’occlusione?
Questo aspetto dell’eziologia dei DTM rimane complesso e le società scientifiche di tutto il mondo si confrontano e si scontrano su quale sia il ruolo dell’occlusione quale causa dei DTM.
Non si può dunque rispondere in maniera assoluta con un SI o un NO riguardo tale ruolo. Sicuramente ci sono pazienti nei quali i fattori occlusali rivestono un ruolo importante, in altri pazienti questo non è vero; se così non fosse non si potrebbe spiegare perché soggetti con malocclusione possono essere privi di alcun sintomo/segno di disfunzione.
Quindi ci sono pazienti nei quali la risoluzione di talune problematiche di malocclusione o d’interferenze occlusali consentirà di avere un sistema stomatognatico che funzionerà in modo più corretto. Si avranno altri pazienti, invece, nei quali l’occlusione riveste un ruolo secondario e nei quali ci saranno altri i fattori che determineranno lo sviluppo del DTM.
L’aspetto più complesso, però, riguarda la capacità che deve avere l’operatore clinico per identificare il paziente nel quale l’occlusione ha un ruolo eziologico rispetto al paziente nel quale non lo ha, riuscendo quindi a fare un’adeguata diagnosi differenziale per poter valutare altre cause del DTM.
Quindi dr.ssa come ci si deve comportare di fronte al paziente che viene a visita con una malocclusione?
Le malocclusioni vanno corrette, compito questo dell’Ortognatodontista. In un paziente disfunzionale, con DTM, è importante stabilire se la malocclusione possa essere responsabilie dei suoi problemi disfunzionali o no; in questo secondo caso, il rischio è che la malocclusione verrà corretta ma i problemi disfunzionali potrebbero non correggersi, in quanto hanno altra origine, e tra l’altro il paziente aveva richiesto la visita per la disfunzione e non per la malocclusione.
Bisogna, allora, stare attenti a giustificare queste terapie occlusali, che sono tra l’altro irreversibili, come risolutive del DTM. Bisognerebbe prima occuparsi di risolvere il dolore del paziente o l’eventuale click o la limitazione funzionale, e poi dopo attenta diagnosi, proporre al paziente la correzione della sua malocclusione, che garantirà una più corretta funzione dell’apparato stomatognatico.
Alla fine ci può dire, dr.ssa, quali sono le terapie che proporrebbe per risolvere un DTM?
Anche in questo caso la risposta non è semplice, ma non può essere semplice, perchè i DTM sono delle patologie complesse con molte comorbidità, che non possono essere considerati solo dei disturbi tipo dolore orofaciale.
I DTM necessitano di un approccio terapeutico multidisciplinare, e in questo approccio si consiglia di cominciare con terapie reversibili, terapie nelle quali è coinvolto anche il fisioterapista con il suo ruolo fondamentale; ci sono le terapie comportamentali, nelle quali si insegnerà al paziente ad individuare e controllare le sue parafunzioni ed abitudini viziate, poi ci sono le terapie fisiche con massaggi, esercizi, stretching, e poi le terapie occlusali con le placche, anche chiamate bite o splint occlusali, che saranno indossate dal paziente all’arcata superiore o inferiore, a seconda dei casi, e che sono terapie proposte sia in caso di DTM di tipo muscolare che di tipo articolare. In alcuni casi si può ricorrere a terapie irreversibili occlusali o addirittura a terapie di tipo chirurgico.
Massofisioterapista specializzato in terapia fisica strumentale, nel trattamento delle sindromi dolorose e in rieducazione posturale Mezieres. Iscritto all’Ordine TSRM delle Professioni Sanitarie
